Медицина. Право быть здоровым

Людмила Рогова, начальник отдела по экспертизе качества лечения медицинской страховой компании «ИНКО-МЕД»: «По Конституции РФ, каждый гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь. И, тем не менее, при обращении в лечебное учреждение нас просят предъявить полис обязательного медицинского страхования. Где же логика? Но если разобраться, ситуация становится понятной...»

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь. И, тем не менее, при обращении в лечебное учреждение нас просят предъявить полис обязательного медицинского страхования, без которого попасть на приём к врачу бывает проблематично. Где же логика?

Но если разобраться, ситуация становится понятной. Наша страна развивается в условиях рыночной экономики. Рынок медицинских услуг – тоже: каждый шприц, каждый бинт имеет свою стоимость, лечебное учреждение должно платить зарплату сотрудникам и налоги. Откуда же лечебные учреждения получают средства для организации приёма, обследования и лечения пациентов?

Основным источником финансирования являются средства обязательного медицинского страхования. По закону каждое предприятие, учреждение и органы местного самоуправления уплачивает взносы на обязательное медицинское страхование. Это своеобразный денежный фонд, из которого финансируется покупка медикаментов, расходных материалов, необходимых продуктов и многое другое, без чего невозможно нормальное функционирование лечебного учреждения. А полис обязательного медицинского страхования и является тем документом, по которому производится оплата за оказанную медицинскую помощь конкретному пациенту.

Медицинская страховая компания «ИНКО-МЕД» работает в обязательном медицинском страховании с начала действия системы ОМС на территории Воронежской области. На сегодняшний день это самая крупная компания в регионе. В конце 2007 года МСК «ИНКО-МЕД» выиграла тендер на страхование неработающего населения области. В настоящий момент наша компания является основным плательщиком по счетам всех лечебных учреждений области.

Медицинская страховая компания «ИНКО-МЕД» считает одной из основных своих задач контроль за качеством оказания медицинской помощи и обеспечение прав застрахованных на получение медицинских услуг, гарантированных территориальной программой обязательного медицинского страхования. За годы работы нашим коллективом накоплен значительный опыт работы в проведении экспертизы качества медицинской помощи, выработана технология взаимодействия с лечебными учреждениями. Преимущество такой крупной компании, как МСК «ИНКО-МЕД», очевидно.

Во-первых, при проведении экспертиз качества оценивается работа всех ЛПУ, входящих в систему ОМС, и видна картина в целом.

Во-вторых, на основе огромного статистического материала, полученного в результате значительного количества экспертиз, делаются более достоверные выводы о структуре нарушений при оказании медицинской помощи застрахованным, о существующих проблемах в здравоохранении региона и путях их решения. Кроме того, имеются широкие возможности для привлечения к проведению экспертизы врачей всех основных специальностей в отличие от страховых компаний с небольшим количеством сотрудников.

В отделе по экспертизе качества лечения работают 25 штатных врачей-экспертов с большим клиническим опытом. Среди них – сотрудники, имеющие учёную степень, врачи высшей и первой категории. Они ежедневно проверяют сотни амбулаторных карт и историй болезни, контролируют своевременность, полноту и адекватность лечебно-диагностического процесса, осуществляют медико-экономическую экспертизу счетов из лечебных учреждений за пролеченных больных. Особое внимание уделяется наиболее сложным случаям оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом, которые подвергаются проверке в первую очередь. Только за четыре месяца 2008 года были проверено более трёх миллионов счетов из лечебных учреждений за оказанную медицинскую помощь, проведены более 300 тысяч врачебных экспертиз.

В целях сохранения объективности при проведении экспертизы качества лечения МСК «ИНКО-МЕД» привлекает для работы внештатных врачей-экспертов. В число их входят сотрудники медицинской академии – профессора, доктора медицинских наук; главные специалисты.

В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи врачами–экспертами в 2008 году было выявлено более 40 тысяч нарушений, из них свыше 30% – медицинская помощь ненадлежащего качества. А именно: невыполнение или неполное и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий. Кроме того, выявлялись случаи внесения в амбулаторную карту результатов анализов, которые фактически не проводились. За все выявленные нарушения к лечебным учреждениям были применены финансовые санкции. После выявления в ряде лечебных учреждений значительного количества дублированных счетов был усилен контроль при оформлении счетов. Таким образом, была исключена возможность необоснованного получения денежных средств.

Стоит, однако, отметить, что МСК «ИНКО-МЕД» не только штрафует лечебные учреждения, но и оказывает реальную помощь для ликвидации выявленных нарушений, тем самым восстанавливает права пациента на получение качественной медицинской помощи. Например, при проведении экспертизы в стационарах города Воронежа врачи-эксперты отметили, что из-за отсутствия реактивов пациентам не проводились обследования, предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи. А это значит, что были нарушены права застрахованного, так как неполное или некачественное обследование может повлечь за собой неверную постановку диагноза и привести к негативным последствиям. Медицинской страховой компанией «ИНКО-МЕД» по заявке лечебных учреждений средства на приобретение необходимых реактивов были выделены, и ЛПУ получили возможность оказывать медицинскую помощь в полном объёме.

Одним из основных аспектов взаимодействия страховой компании и лечебного учреждения является оказание методологической помощи. Каждый случай нарушения, выявленный врачами-экспертами компании, обсуждается совместно с лечащими врачами и заведующими отделениями. Подобная коллегиальность, на наш взгляд, повышает ответственность медицинских работников за качество лечения и направлена на защиту интересов наших застрахованных. Кроме того, в настоящее время внедрена практика участия врачей-экспертов во врачебных конференциях в ЛПУ, на которых специалисты медицинской страховой компании «ИНКО-МЕД» информируют врачей о результатах экспертизы и дают рекомендации по устранению выявленных нарушений.

Специалистами компании ведётся и научно-практическая деятельность. Врачи-эксперты компании имеют возможность получить информацию, необходимую для целенаправленного улучшения лечебного процесса, отслеживают наиболее актуальные проблемы в оказании медицинской помощи застрахованным. Так, было установлено, что общепринятый подход к профилактике тромбоэмболий не всегда соответствует рекомендациям медицинских стандартов. В связи с этим проведены целевые проверки в ряде лечебных учреждений. Систематизированные данные и выводы, сделанные в результате этих проверок, положены в основу научно-практической конференции.

Сотрудники медицинской страховой компании «ИНКО-МЕД» уверены, что работа врачей-экспертов положительно влияет на улучшение медицинской помощи и уменьшает число пациентов, не удовлетворенных качеством лечения. Мы уверены, что экспертиза качества лечения – гарантия прав гражданина на современную медицинскую помощь и одна из наиболее важных задач обязательного медицинского страхования.