Здоровье – бесценно. Но кто его оплачивает?

03.04.2010 09:31

«Если про фонд ОМС знают немногие, это означает, что мы работаем грамотно», - говорит исполнительный директор ТФ обязательного медстрахования Воронежской области Д.Автономов.

О сегодняшних проблемах обязательного медицинского страхования

Когда заходит речь о здоровье населения, многие граждане привыкли апеллировать к Конституции страны. В ней есть 41-я статья, которая, мол, гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи. Статья действительно есть, и, несмотря на экономические сложности, значительная часть медицинской помощи и сегодня оказывается гражданам бесплатно. Но она бесплатна для пациента, а в целом любой плановый терапевтический осмотр пациента, любой, даже «недорогой», укол или снятие электрокардиограммы стоят денег. Хотя большинству из нас глубоко безразлично, кто оплачивает эту помощь.

Конечно, все уже привыкли к тому, что есть такое понятие, как «полис ОМС», и без него регистратура не запишет на прием к доктору. Есть такое понятие, как «медицинская страховая компания», которой можно пожаловаться в случае конфликтной ситуации в больнице или поликлинике. А вот что такое Фонд ОМС, знают немногие российские граждане.

- А мы вовсе и не претендуем на то, чтобы нас знали в лицо, как популярных артистов, - говорит исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Дмитрий Автономов. – Более того, мне думается, что если про фонд ОМС знают немногие,не пытаются разыскать его для решения каких-то проблем, это означает, что мы работаем грамотно, без «штурмовщины» и каких-то конфликтов. Как, в принципе, и должна работать руководящая организация.

Исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Дмитрий Автономов.

Д.Л.Автономов.

Позволю образное сравнение. Человек не задумывается о том, как работает его сердце, как оно сокращается, какой объем крови выталкивает в систему кровообращения, от чего зависит частота пульса. Сердце работает ритмично, не беспокоит, нагрузки переносит хорошо – что ж о нем думать?.. Надо жить и радоваться жизни. Вот и в нашем случае так же - если пациент вовремя, без затруднений получает качественную медицинскую помощь, ему вовсе не обязательно знать, как работает система обязательного медицинского страхования.

Скромность руководителя похвальна, тем не менее, поговорим о Фонде ОМС.

Это сложная структура, государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение. От его четкой работы и выполнения закона и договорных обязательств зависит благополучная работа страхователей, страховщиков, медицинских учреждений, а в конечном итоге - и здоровье миллионов застрахованных граждан. Фонд обеспечивает исполнение доходной части своего бюджета, контролирует расходование средств в медучреждениях, тщательно и строго следит за качеством оказываемых медицинских услуг.

Проблем на этом пути - множество. Есть объективные трудности, возникающие в деятельности медицинского учреждения: дефицит бюджетного финансирования, несвоевременность перечисления бюджетных ассигнований и средств системы ОМС, которые задумывались когда-то как дополнительный источник финансирования, а стали основным. Порой трудности возникают из-за непродуманности самих федеральных законов о государственных закупках. Когда, например, оказывается невозможным закупить требуемые медицинские препараты и медтехнику надлежащего качества из-за необходимости размещать заказы в соответствии с требованиями закона, поскольку единственным критерием отбора должна быть дешевизна продукции.

Цифры и факты 2009 года:

• Стоимость Программы государственных гарантий на территории Воронежской области составила 11004,8 млн. рублей.
• Утвержденная стоимость территориальной программы ОМС составила 6284,2 млн. рублей. А фактические расходы оказались в размере 6371,2 млн. рублей.
• Доходная часть бюджета Фонда ОМС составила 6592,9 млн. рублей., а расходная – 6753,9 млн. рублей.
• Поступления из бюджета Федерального фонда ОМС составили 1760,0 млн. рублей.
• Из областного бюджета на неработающее население поступило 2633,6 млн. рублей, что составило 39,9% доходов бюджета фонда.
• Расходы медицинских учреждений на выполнение территориальной программы ОМС в расчете на одного застрахованного составили 2494,13 рублей, что выше аналогичного показателя 2008 года на 18%, или на 381,02 рубля. • На одного застрахованного расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь по сравнению с 2008 годом выросли на 14,7%, на стационарную помощь - на 18,5%, на помощь в дневных стационарах - на 40,6%, соответственно, составив 873,04, 1501,81 и 119,28 рублей.

К сожалению, всё чаще приходится убеждаться, что, принимая законы о финансировании здравоохранения, депутаты Госдумы мало вдумываются в их суть. И эта печальная тенденция не меняется с первого состава Государственной Думы.

В советское время здравоохранение, как и многие социальные программы, финансировалось по «остаточному» принципу. Но вот, в 1993 году, создается дополнительный источник «питания» отрасли – система ОМС. Заметьте, не вместо бюджета, а дополнительно. То есть, законодатель, оставляя все государственные гарантии бюджетного финансирования медицинских учреждений, дал им возможность заработать дополнительные деньги. Причем, в отличие от сметного бюджетного финансирования, эти деньги именно зарабатываются, в зависимости от объемов и качества оказанных медицинских услуг. С собственника медицинского учреждения никто не снял бремя по содержанию созданного им учреждения и обеспечению лечебного процесса. И бюджет, и система ОМС, именно как финансирующие стороны, диктуют медицинскому учреждению правила игры и условия получения финансирования.

Конечно, хорошо, если бы тарифы в системе ОМС полностью покрывали себестоимость услуги и даже давали прибыль. Но поскольку система обязательного медицинского страхования – дополнительный источник финансирования, а «кошелек» системы не безразмерный, разумным стало установить, чтобы средства системы расходовались только на пять главных затрат медицинских учреждений. А в основу поставили оплату конкретной услуги, оказанной конкретному пациенту. Отсюда и многочисленные функции фонда – наполнить доходную часть бюджета и грамотно спрогнозировать расходную; совместно со страховщиками оплатить оказанные медицинские услуги, причем не все, а только качественно оказанные; проверить рациональность и целевую направленность израсходованных денежных средств системы. Плюс – создать, совместно с Департаментом здравоохранения, нормативную базу для реализации части приоритетного национального проекта «Здоровье.

Доходы, полученные различными ЛПУ Воронежской области

• Средний удельный вес средств ОМС по районным муниципальным учреждениям составил 58,1%.
• Наибольший объем средств оказался в Ольховатской ЦРБ – 68,0%, Борисоглебской ЦРБ – 68,9%, Новоусманской ЦРБ – 69,4%, Калачеевской стоматологической поликлинике – 73,9%, Павловской стоматологической поликлинике – 91,4%.
• Средний показатель по муниципальным учреждениям г.Воронежа составил 77,3%.
• Самые высокие показатели - в поликлинике №3 – 84,7%, поликлиника №8 – 86,4%, поликлиника №7 – 86,9%, больница №17 – 91,2%.
• Во всех городских стоматологических поликлиниках удельный вес средств ОМС больше 90%.
• Средний показатель в областных учреждений здравоохранения составляет 46,1%.
• Наиболее высокие показатели удельного веса средств ОМС: в больнице №1 – 58,7%, детской больнице №2 – 65,8%, офтальмологической больнице – 69,7%, инфекционной больнице – 71,1%, стоматологической поликлинике удельный вес средств ОМС – 74,1%.

- Фонд ОМС выполняет многоплановую работу, которая, конечно же, остается «за кадром» для населения, но без которой система не может стабильно работать, - продолжает Дмитрий Автономов. - За весь 17-летний период становления и развития основным направлением работы фонда было и остается финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования. За последние десять лет оно выросло в 10,1 раза - с 634 миллионов в 1999 году до 6433,3 миллиона рублей в 2010 году. Понятно, что для десятикратного скачка пришлось потрудиться немало. Самым сложным оказалось преодолеть огромный дефицит взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. По сравнению с 2000 годом страховые взносы увеличились в 8,2 раза (с 319,6 млн. рублей до утвержденных законом на 2010 год 2633,6 млн. рублей). Благодаря позиции губернатора области Алексея Васильевича Гордеева и председателя правления нашего фонда, первого заместителя председателя Правительства области Галины Владимировны Агаповой удалось добиться сохранения размера страховых взносов на неработающее население на уровне 2009 года.

Однако мало собрать средства. Надо их рационально расходовать. И, в первую очередь, это достигается посредством грамотной политики тарифообразования. Как известно, финансирование территориальной программы ОМС производится через оплату счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги. Следовательно, тарифы на них необходимо сбалансировать таким образом, чтобы справедливо распределить средства «общего котла», запланированные на год, по видам помощи, между медицинскими учреждениями, работающими по программе. Разумная тарифная политика означает выбор такого способа оплаты медицинских услуг, который позволил бы каждому ЛПУ, работающему в системе, получать финансовые средства в соответствии с его вкладом в оказание помощи. При этом тарифная политика должна быть:

- социально справедливой. Любой гражданин, проживающий в любом месте Воронежской области, должен быть обеспечен равнодоступной качественной помощью в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- экономически эффективной. Ограниченные финансовые и материальные ресурсы должны расходоваться наиболее рациональным образом;

- направленной на расходы, непосредственно связанные с оказанием помощи пациенту, оплатой труда медицинских работников, приобретением медикаментов, перевязочных средств, продуктов питания и мягкого инвентаря.

Учитывая экономические сложности, начавшие возникать ещё в 2008 году, правлением фонда был разработан план мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования Воронежской области в 2009 году. Он включает необходимые действия по сохранению финансового обеспечения оплаты медицинской помощи необходимого объема и качества. Причем, в отличие от многих других субъектов РФ, в нашей области удалось избежать такой непопулярной меры, как снижение тарифов на медицинские услуги: они были сохранены на прежнем уровне.

Понятно, что деньги системы ОМС не могут «закрыть» все болевые точки финансирования медицинских учреждений, но эти средства медицинское учреждение получает стабильно, регулярно, и в ожидаемом размере. Это те деньги, на которые главный врач в любом случае может рассчитывать, невзирая на любые финансовые потрясения.

Получение заработанных медицинским учреждением средств, в свою очередь, предполагает их целевое и рациональное расходование. Задача фонда ОМС и страховых медицинских организаций не допустить:

- необоснованной госпитализации, завышения сроков лечения и увеличения стоимости медицинской помощи;

- нецелевого использования средств (например, на статьи расходов, не входящих в структуру тарифов по ОМС, на расходы, не связанные с деятельностью по ОМС);

- нерационального расходования средств (например, приобретение препаратов с просроченным или истекающим сроком годности, назначение одному пациенту нескольких взаимоисключающих препаратов, и т.п.).

Если случается выявить нарушения в первых двух случаях, то денежные средства подлежат восстановлению самим медицинским учреждением. В 2009 году, например, было восстановлено 40,6 млн. рублей, за два первых месяца 2010 года - 5,5 млн. рублей. Что касается рационального расходования средств, то оно напрямую зависит от эффективной работы медиков. Контроль объемов и качества услуг осуществляется при передаче счетов лечебно-профилактическими учреждениями. За оказанную медицинскую помощь в 2009 году они представили на оплату в страховые медицинские организации 11,3 млн. счетов на сумму 5,7 млрд. рублей. В результате медико-экономического контроля было отказано в оплате и возвращено в лечебные учреждения 907320 счетов, на сумму 360,6 млн. руб., или 8,0% от количества представленных к оплате. Больницы и поликлиники имеют возможность исправить технические ошибки, если они возникли при оформлении счета и выставить его повторно.

Однако не секрет, что руководители некоторых медучреждений считают, будто эксперты страховых компаний и фонда весьма жестко, а порой превзято, проверяют их работу.

- Не соглашусь с этим, - возражает Дмитрий Автономов, - Мы ведем проверки в строгом соответствии с нашими нормативами и правилами. Исследуем обоснованность объемов медуслуг, выставленных к оплате, их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации. Оцениваем качество помощи, оказанной пациенту: её эффективность, соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

В каждой страховой компании объем проверок не должен быть меньше 5% от принятых к оплате счетов. В Воронежской области в течение 2009 года проведено более 1 млн. 775 тыс. экспертиз, что составило 16,1 % от количества принятых к оплате счетов. Плановой проверке в первую очередь подлежат медицинские учреждения, имеющие высокий уровень летальности, заболеваемости и инвалидности, конфликтов, возникших при оказании скорой и неотложной медицинской помощи, большое число жалоб, а также полностью или частично неоплаченных счетов.

Заметим, что, кроме плановых экспертных проверок, практикуется проведение целевых экспертиз по жалобам граждан, с целью выявления дефектов и ошибок, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем или ненадлежащем качестве оказания помощи.

- Много ли жалоб поступает на работу медиков?- задаем вопрос руководителю фонда.

- В течение 2009 года в фонд и страховые компании поступило 567 жалоб, за 2008 год – 923. В результате проверок обоснованными было признано 41,4% жалоб (235), в 2008 году их было 27,1% (350). По всем обоснованным жалобам проводится целевая экспертиза, по результатам которой обратившимся даются письменные ответы.

Перспективы 2010 года:

• Утвержденная стоимость Программы государственных гарантий на территории Воронежской области составляет 11189,8 млн. рублей.
• От этой суммы на территориальную программу ОМС запланировано 57,5%, то есть 6433,3 млн. рублей, что выше уровня 2009 года на 149,1 млн. рублей. Однако дефицит её финансового обеспечения может составить 30,4%.
• Подушевой норматив на лечение одного человека установлен в сумме 4926,1 рубля, в том числе 2825,5 рубля -за счет средств ОМС, 2100,6 рубля - за счет бюджета.
• На одно посещение амбулаторно-поликлинических учреждений (включая оказание неотложной медицинской помощи) отпускается 145,4 рубля за счет средств бюджета, и188 рублей - по территориальной программе ОМС.
• На один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров: 358,9 рубля - за счет средств бюджета и 371,3 рубля - по территориальной программе ОМС.
• На один койко-день в больничных учреждениях:724,4 рубля - по медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджета, и 855,5 рубля - по территориальной программе ОМС.

Нельзя не упомянуть о ещё одной важной составляющей работы фонда – межтерриториальных взаиморасчетах.

Специалисты Фонда обязательного медицинского страхования обсуждают возникшие проблемы.

Житель Воронежской области, имеющий полис обязательного медицинского страхования, без проблем может выезжать в любую точку Российской Федерации в отпуск, командировку, в гости. Медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС ему будет оказана, а Воронежский фонд оплатит стоимость этой помощи. В 2009 году. ТФОМС перечислил, таким образом, 119,5 млн. рублей в фонды ОМС иных субъектов РФ за медицинские услуги, оказанные более 160 тысячам воронежцев, в ЛПУ Москвы, Липецкой, Белгородской, Тамбовской областей, Якутии и Приморского края. В свою очередь, в медицинских учреждениях Воронежской области, жители любого субъекта РФ также могут получить бесплатную помощь. В 2009 году ТФОМС оплатил ЛПУ Воронежской области счета на сумму 92,6 млн. рублей за медицинские услуги, оказанные 123834 гостям нашего края.

- Дмитрий Леонидович, у многих граждан бытует мнение, что Фонд ОМС – это некий «денежный мешок». Если его средства смешать с бюджетными ассигнованиями, то будет только польза для всех пациентов больниц и поликлиник. Появилась идея так называемого одноканального финансирования. Однако извстно. что доля бюджетных средств с каждым годом уменьшается. Будет ли прок для здравоохранения, если через несколько лет оно начнет финансироваться практически за счет одного ОМС? То есть, оплату всех видов медицинской помощи, от наркологической до сердечно-сосудистой, должен будет взять на себя Фонд медстрахования, а это десятки и сотни миллиардов рублей, которые вам надо будет где-то доставать?

- В одноканальном финансировании есть свои минусы и плюсы, - размышляет Автономов. - Вспомним, что в первые годы работы системы ОМС его доля в финансировании здравоохранения составляла 15-20%. Сейчас она увеличилась практически втрое. Переход на одноканальное финансирование невозможно осуществить без увеличения бюджетной составляющей, например размера страховых взносов на ОМС неработающего населения. Иначе это будет лукавство – какая разница, из какого кармана доставать деньги, если их сумма остается неизменной? Положительным моментом в этой перестройке может быть полноценный тариф для медицинского учреждения, полностью покрывающий все затраты, начиная от закупки медикаментов и выплаты заработной платы b заканчивая оснащением медтехникой и оплатой коммунальных расходов.

- Но возможна такая ситуация, что при одноканальном финансировании фонд останется один на один со всеми трудностями и проблемами?

- У нас значительный опыт работы в системе и отличный кадровый потенциал, хорошие деловые контакты со всеми органами, обеспечивающими функционирование отрасли. Дело - за продуманной нормативной базой, и тогда, полагаю, мы справимся с любыми сложностями. Новый закон о медицинском страховании мы ждём уже не первый год.

Выпуск подготовили:

Источник: «Коммуна», № 48 (25479), 03.04.10г.

https://communa.ru/nauka_i_obrazovanie/zdorove_-_bestsenno-_no_kto_ego_oplachivaet/